Gehandicaptenparkeerkaart aanvragen

Voortgang

12%

Gegevens aanvrager

Let op: velden met een * zijn verplicht

Doe je de aanvraag als gemachtigde? Vul hier dan de gegevens in van degene voor wie je de aanvraag doet. Verderop kun je je eigen gegevens invullen.

Voornamen *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Geboortedatum *

Dag *

Maand *

Jaar *

Geboorteplaats *

Postcode *

Huisnummer *

Huisletter

Huisnummertoevoeging

Straatnaam

Woonplaats

Telefoonnummer *

Het telefoonnummer moet beginnen met een 0 en bestaan uit 10 cijfers. In dit veld mogen alleen cijfers ingevuld worden.

E-mailadres *